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包干标准扣除个人自付部分的差额由社保经办机

更新时间:2019-04-13

  按照自治区有关要求,自2018年4月1日起,我市停止实施妇幼卫生“七免一救助”中农村孕产妇住院分娩费用结算有关政策,实行按人头定额包干结算(不包含特需服务),与城镇居民医保分娩医疗费用支付方式保持一致。具体包干标准三甲、三乙综合及三级中医、二级综合、二级专科、一级及以下医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)分别为4500元、3200元、2400元、1900元和800元,个人负担比例分别为55%、50%、40%、35%和25%,医保基金负担比例分别为45%、50%、60%、65%和75%。

  农村参保居民住院分娩挂账结算时,住院分娩费用(不含特需费用)高于包干标准的,包干标准部分由参保人员和社保经办机构按包干规定的报销比例分别承担,超出包干标准部分的由协议医疗机构承担;住院分娩费用(不含特需费用)低于包干标准的,参保人员按实际医疗费用(不含特需费用)和包干规定的报销比例承担个人自付部分,包干标准扣除个人自付部分的差额由社保经办机构承担。

  在自治区内未开展联网结算的二级及以下医保协议医疗机构住院分娩发生的费用由参保地社保经办机构按区内相应级别医疗机构结算标准结算,住院分娩费用(不含特需费用)高于包干标准的,包干标准部分由参保人员和社保经办机构按包干规定的报销比例分别承担,超出包干标准部分的由参保人员个人承担;住院分娩费用(不含特需费用)低于包干标准的,参保人员和社保经办机构按实际医疗费用(不含特需费用)及包干规定的报销比例分别承担。

  在市外自治区内三甲医疗机构及自治区外其他市和自治区外居住的,其住院分娩发生的费用由参保地社保经办机构按城乡居民基本医疗保险住院保障和转诊转院的规定执行,转院率计入转出各医疗机构医保管理控制指标。自治区对我市参保居民在区内三甲医疗机构实施城乡居民住院分娩费用包干结算政策明确后,按自治区规定执行。

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